Efekt Nocebo

 


Ostatnio zadano mi kilka pytań na temat efektu nocebo - przeciwieństwa efektu placebo - więc pomyślałem, że zrobię kilka aktualnych badań i podzielę się tym, co znalazłem.

Często nazywa się go "złym bliźniakiem" efektu placebo. Uważam, że użycie słowa "bliźniak" jest dość fortunne, ponieważ istnieje między nimi pewne "rodzinne" podobieństwo. Można powiedzieć, że placebo to optymistyczne rodzeństwo, a nocebo to rodzeństwo pesymistyczne.

Słowo placebo pochodzi z łaciny: I shall please, jak w "Placebo Domino - I shall please the Lord". Z kolei nocebo pochodzi z łaciny i oznacza "zaszkodzę".

Ich działanie opiera się na naszych oczekiwaniach. Pozytywne oczekiwania wywołują efekt placebo, podczas gdy negatywne oczekiwania wywołują efekt nocebo. W obu przypadkach mózg po prostu robi, co może, aby spełnić te oczekiwania.

Na przykład, jeśli dana osoba wierzyła, że tabletka z cukrem zmniejszy jej ból, to tak się stanie, a my nazywamy to efektem placebo. Mózg wytwarza swoją własną wersję morfiny (tzw. endogenny opioid), aby spełnić to oczekiwanie.

Jeśli jednak dana osoba wierzyłaby, że tabletka zwiększy jej ból, najprawdopodobniej tak właśnie by się stało. Jest to ta sama tabletka, tylko oczekiwania danej osoby były inne. Nazywamy to efektem nocebo.

W tym przypadku blokowana jest produkcja endogennych opioidów, co powoduje nasilenie bólu. Jeśli dana osoba odczuwa niepokój, wpływa to również na poziom neurohormonu zwanego CCK (cholecystokinina), który również zwiększa ból.

Oto przykład badań, które pokazały, jak silny może być efekt nocebo, ale także jak efekt placebo może go neutralizować. Kilka lat temu 40 osobom cierpiącym na astmę, rozedmę płuc lub chorobę restrykcyjną płuc powiedziano, że inhalator zawiera alergeny. Dziewiętnaście z nich szybko zareagowało zauważalnym zwężeniem dróg oddechowych. Dwunastu z nich dostało prawdziwego ataku astmy. A przecież inhalator zawierał po prostu nebulizowaną słoną wodę. Ich oczekiwania dotyczące tego, co powinno się wydarzyć, spowodowały to, co się wydarzyło.

Wkrótce podano im inny inhalator (również zawierający nebulizowaną słoną wodę) i powiedziano, że to złagodzi objawy. I tak się stało. Ponownie, ich oczekiwania dotyczące tego, co powinno się wydarzyć, spowodowały to, co się wydarzyło. Efekt nocebo wywołał u nich negatywne objawy, a efekt placebo je odwrócił.

Czy można wywołać efekt nocebo za pomocą placebo?

Powyższy przykład pokazuje nam, że placebo i nocebo mogą być tym samym. To tylko nasze oczekiwania (przekonania) dotyczące tego, co ma robić, powodują to, co się faktycznie dzieje.

Nic dziwnego, że tak jak efekt placebo może wzmacniać działanie wielu leków, tak efekt nocebo może je osłabiać, a także przyczyniać się do niektórych skutków ubocznych ich działania. Badania pokazują, że wiele osób, które otrzymały placebo w badaniach, ma takie same działania niepożądane jak osoby, które otrzymały leki. Innymi słowy, placebo wywołuje u nich efekt nocebo.

Ale co ważne, dzieje się tak tylko wtedy, gdy dana osoba wie lub ma dobre wyobrażenie o tym, czego może się spodziewać. Jeśli nie wie, jakich skutków ubocznych może się spodziewać, zazwyczaj ich nie dostaje. Mówi się, że wiedza to potęga. Chociaż być może w takich sytuacjach wiedza jest nieco uciążliwa. Niewiedza jest błogosławieństwem.

Oto kilka przykładów. Metaanaliza 21 badań RCT (Randomised Controlled Trials) nad lekami przeciwdepresyjnymi wykazała, że u 45% pacjentów, którzy otrzymali placebo, wystąpiły typowe działania niepożądane leku - nudności, bóle i zawroty głowy. Podobnie w metaanalizie 56 badań dotyczących chorych na stwardnienie rozsiane stwierdzono, że u 74% pacjentów placebo wywołało działania niepożądane.

Tego typu badania pokazują, że nie tylko ludzie otrzymują efekt nocebo od placebo, ale że niektóre działania niepożądane rzeczywistych leków (i szczepionek) są spowodowane naszą wiedzą na ich temat.

Czy efekt nocebo wywołuje działania niepożądane szczepionek Covid?

Przegląd 12 badań RCT szczepionek Covid z udziałem ponad 45 000 pacjentów (około 22 500, którzy otrzymali szczepionkę i 22 500, którzy otrzymali placebo) wykazał, że 35% osób, które otrzymały placebo, miało ogólnoustrojowe działania niepożądane (ból głowy, gorączka), a 16% miało ból ramienia lub zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia.

Podsumowując, badanie wykazało, że około 76% powszechnych łagodnych działań niepożądanych po pierwszej dawce szczepionki wynikało z efektu nocebo.

Wokół szczepionek i ich bezpieczeństwa narosło wiele niepokoju, a niepokój jest paliwem dla efektu nocebo. Zwiększa on nasze negatywne oczekiwania, a mózg po prostu wywołuje objawy, aby je spełnić.

Niektórzy ludzie czują się urażeni myślą, że ich umysł może wywoływać tak negatywne objawy, ale ja wolę spojrzeć na to w inny sposób. Fakt, że umysł może wywoływać objawy (zarówno pozytywne, jak i negatywne), pokazuje nam, jak potężne są nasze umysły.

 Dlatego w swojej pracy staram się uczyć ludzi, jak lepiej wykorzystywać nasze umysły. Prosty przykład: skupianie się na kimś lub na czymś, co nam przeszkadza, powoduje wydzielanie hormonów stresu, które mają negatywne skutki, ale zwykłe przeniesienie uwagi na wspomnienie doświadczenia życzliwości może zneutralizować te skutki.

Jak możemy złagodzić efekt nocebo?

Naukowcy dostrzegają obecnie, jak powszechny jest efekt nocebo w opiece zdrowotnej. Zdajemy sobie sprawę, że usunięcie efektu placebo lub nocebo z jakiejkolwiek terapii jest prawie niemożliwe. Pozostaje nam więc tylko wybór, z którego z nich skorzystamy. Placebo czy nocebo.

Efekt nocebo można wywołać prostymi słowami - "to będzie bolało" lub "niewiele więcej mogę dla pana zrobić" - brakiem empatii, a nawet zbyt klinicznym i pozbawionym ciepła otoczeniem.

Ale lekarz, który się uśmiecha i patrzy pacjentowi w oczy, wzmacnia efekt placebo. Jeśli okaże ciepło i empatię, może nawet wzmocnić siłę działania przepisanego leczenia. Pomocny jest także łagodny, pozytywny język.

Na przykład w badaniu przeprowadzonym wśród kobiet, które miały urodzić dziecko, jeśli lekarz lub pielęgniarka powiedzieli:

"Podamy pani środek znieczulenia miejscowego, który znieczuli to miejsce, tak aby podczas zabiegu było pani wygodnie", wówczas zmniejszenie bólu spowodowane znieczuleniem było prawie dwukrotnie większe niż wtedy, gdy zamiast tego powiedziano kobiecie:

"Będzie pani czuła duże ukłucie pszczoły; to najgorsza część zabiegu".

Pozytywny, łagodny, uprzejmy lub wspierający język pomaga ludziom się zrelaksować i optymalizuje efekt leczenia (efekt placebo), natomiast język negatywny lub twardy ma tendencję do zwiększania niepokoju, wywoływania efektu nocebo i nasilania negatywnych objawów.

Ogólnie rzecz biorąc, ból jest silniejszy, gdy lekarze lub pielęgniarki używają słów: "ukłucie", "oparzenie", "ból", "boli" lub "źle", ale jest znacznie mniejszy, gdy używa się łagodniejszego języka.

Pomaga nawet zmiana sposobu przedstawiania statystyk. Jeśli lekarz lub pielęgniarka mówią: "bóle głowy są w 30% mało prawdopodobne", to zdarzają się one rzadziej niż gdyby powiedzieli: "bóle głowy są w 70% prawdopodobne". Jest to ta sama rzecz, ale po prostu przedstawiona w inny sposób. Jest to tzw. ramowanie atrybutów (attribute framing).

Dylemat lekarza

Efekt nocebo stanowi spore wyzwanie dla lekarzy. Z jednej strony, jeśli pacjent wie, jakich efektów ubocznych może się spodziewać, jest bardziej prawdopodobne, że je otrzyma, ale jeśli nie wie, czego się spodziewać, prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest mniejsze lub może być bardziej umiarkowane.

Czy lekarz może po prostu zdecydować się nie mówić? Nie może, ponieważ ma obowiązek poinformować pacjentów o ryzyku związanym z lekiem lub procedurą. Lekarz mógłby zostać pozwany do sądu, gdyby nie wspomniał o częstym działaniu niepożądanym, które okazało się dla kogoś poważne.

Wielu współczujących lekarzy, którzy mają pojęcie o efektach nocebo, pytało, jak mogą obejść ten pozorny haczyk-22.

Wielu z nich uważa, że odpowiedź leży częściowo w tym, co mówią, a także w tym, jak to mówią. Powiedzenie "To leczenie jest zwykle dość dobrze tolerowane" z empatią i uspokajającym uśmiechem jest lepsze niż na przykład wymienienie procentowego prawdopodobieństwa wystąpienia powszechnych działań niepożądanych.

Niektórym pacjentom może pomóc nawet przedstawienie pozytywnego wizualnego obrazu tego, jak będzie przebiegać leczenie. Niektórzy lekarze nieumyślnie zaszczepiają w umysłach pacjentów negatywne wyobrażenia, które potęgują lęk i zmniejszają nadzieję na skuteczność niektórych metod leczenia, dlatego zamiast tego proponują pozytywne wyobrażenia, coś, co tworzy prosty obraz tego, jak leczenie będzie działać.

Biorąc pod uwagę wszystkie te badania, uważam, że mamy powody do optymizmu. Obecnie znacznie lepiej rozumiemy, jak zwiększyć efekt placebo i zmniejszyć efekt nocebo, przechylając szalę na korzyść pozytywnych efektów.

Mam nadzieję, że to krótkie omówienie efektu nocebo było dla Ciebie interesujące, a może nawet pomocne. Zachęcam do podzielenia się nim z przyjaciółmi i współpracownikami.

Copyright 2021 David R. Hamilton PhD.