Zakażenie, które cicho zabija pacjentów z koronawirusem
Tego nauczyłem się podczas 10 dni leczenia zapalenia płuc Covid w szpitalu w Bellevue.
Przez Richard Levitan
Dr Levitan jest lekarzem ratunkowym.
20 kwietnia 2020 r
Pulsoksymetr może zapewnić
wczesne ostrzeżenie o rodzajach problemów z oddychaniem związanych z
zapaleniem płuc Covid-19.Kredyt...Giorgos Moutafis / Reuters
Od 30 lat praktykuję medycynę ratunkową.
W 1994 roku wynalazłem system obrazowania do nauczania intubacji, czyli
procedury wkładania rurek oddechowych. Doprowadziło mnie to do
przeprowadzenia badań nad tą procedurą, a następnie przez ostatnie dwie
dekady prowadziłem kursy lekarzy na całym świecie.
Tak więc pod koniec marca, gdy tłumy
pacjentów z Covid-19 zaczęły przytłaczać szpitale w Nowym Jorku,
zgłosiłem się na ochotnika do spędzenia 10 dni w Bellevue, pomagając w
szpitalu, w którym trenowałem. Przez te dni zdałem sobie sprawę, że nie
wykrywamy śmiertelnego zapalenia płuc wywołanego przez wirus
wystarczająco wcześnie i że moglibyśmy zrobić więcej, aby powstrzymać
pacjentów od wentylacji - i to przy życiu.
Podczas długiej jazdy samochodem do
Nowego Jorku z mojego domu w New Hampshire zadzwoniłem do mojego
przyjaciela Nicka Caputo, lekarza ratunkowego na Bronksie, który był już
na tym etapie. Chciałem wiedzieć, z czym mam do czynienia, jak zachować
bezpieczeństwo i jakie są jego spostrzeżenia na temat zarządzania
drogami oddechowymi w przypadku tej choroby. „Bogaty” - powiedział - „to
coś, czego nigdy wcześniej nie widziałem”.
On miał rację. Zapalenie płuc wywołane
przez koronawirusa miało oszałamiający wpływ na system szpitalny w
mieście. Zwykle ER ma mieszankę pacjentów z poważnymi stanami, od
poważnych, takich jak zawały serca, udary i urazy pourazowe, po nie
zagrażające życiu, takie jak drobne skaleczenia, zatrucie, urazy
ortopedyczne i migrenowe bóle głowy.
Jednak podczas mojego ostatniego pobytu w
Bellevue prawie wszyscy pacjenci z ER mieli zapalenie płuc typu Covid. W
ciągu pierwszej godziny mojej pierwszej zmiany włożyłem rurki oddechowe
do dwóch pacjentów.
Nawet pacjenci bez dolegliwości
oddechowych mieli zapalenie płuc typu Covid. Pacjent dźgnął mnie w
ramię, którego prześwietliliśmy, ponieważ martwiliśmy się, że ma
zapadnięte płuco, w rzeczywistości miał zapalenie płuc typu Covid. U
pacjentów, u których wykonaliśmy tomografię komputerową, ponieważ
zostali ranni podczas upadków, przypadkowo stwierdziliśmy zapalenie płuc
Covid. Stwierdzono, że cierpią na to osoby w podeszłym wieku, które
zemdlały z nieznanych przyczyn i wielu pacjentów z cukrzycą.
I oto, co naprawdę nas zaskoczyło: ci
pacjenci nie zgłaszali żadnych problemów z oddychaniem, nawet jeśli ich
prześwietlenia klatki piersiowej wykazywały rozproszone zapalenie płuc, a
ich tlen był poniżej normy. Jak to może być?
Dopiero zaczynamy dostrzegać, że
zapalenie płuc w Covid początkowo powoduje niedobór tlenu, który
nazywamy „cichą hipoksją” - „cichą” z powodu jego podstępnej, trudnej do
wykrycia natury.
Zapalenie płuc jest infekcją płuc, w
której worki powietrzne wypełniają się płynem lub ropą. Zwykle u
pacjentów występuje dyskomfort w klatce piersiowej, ból w oddychaniu i
inne problemy z oddychaniem. Ale kiedy po raz pierwszy uderza zapalenie
płuc Covid, pacjenci nie odczuwają trudności w oddychaniu, nawet gdy
spada ich poziom tlenu. Do tego czasu mają alarmująco niski poziom tlenu
i umiarkowane do ciężkiego zapalenia płuc (jak widać na zdjęciu
rentgenowskim klatki piersiowej). Normalne nasycenie tlenem dla
większości osób na poziomie morza wynosi 94 do 100 procent; U chorych na
zapalenie płuc typu Covid, które widziałem, nasycenia tlenem sięgały
nawet 50 procent.
Ku mojemu zdziwieniu większość
pacjentów, których widziałam, mówiła, że chorują od około tygodnia z
gorączką, kaszlem, rozstrojem żołądka i zmęczeniem, ale z trudem łapali
oddech dopiero w dniu przybycia do szpitala. Zapalenie płuc najwyraźniej
trwało kilka dni, ale zanim poczuli, że muszą iść do szpitala, często
znajdowali się już w stanie krytycznym.
Na oddziałach ratunkowych wkładamy rurki
oddechowe do krytycznie chorych pacjentów z różnych powodów. Jednak w
mojej 30-letniej praktyce większość pacjentów wymagających
natychmiastowej intubacji jest w szoku, ma zmieniony stan psychiczny lub
chrząka, aby oddychać. Pacjenci wymagający intubacji z powodu ostrej
niedotlenienia są często nieprzytomni lub używają każdego mięśnia, aby
wziąć oddech. Są w skrajnym przymusie. Przypadki zapalenia płuc typu
Covid są bardzo różne.
Zdecydowana większość pacjentów z
zapaleniem płuc Covida, które spotkałam, miała wyjątkowo niskie
nasycenie tlenem podczas triage - pozornie niezgodne z życiem - ale
używali swoich telefonów komórkowych, kiedy umieszczaliśmy ich na
monitorach. Chociaż oddychali szybko, mieli stosunkowo minimalne pozorne
cierpienie, pomimo niebezpiecznie niskiego poziomu tlenu i strasznego
zapalenia płuc na zdjęciach klatki piersiowej.
Dopiero zaczynamy rozumieć, dlaczego tak
jest. Koronawirus atakuje komórki płuc, które wytwarzają surfaktant.
Substancja ta pomaga woreczkom powietrznym w płucach pozostawać
otwartymi między oddechami i ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego
funkcjonowania płuc. Gdy zaczyna się stan zapalny od zapalenia płuc
Covid, powoduje to zapadnięcie się woreczków powietrznych i spadek
poziomu tlenu. Jednak płuca początkowo pozostają „podatne”, nie są
jeszcze sztywne ani obciążone płynem. Oznacza to, że pacjenci nadal mogą
wydalać dwutlenek węgla - i bez nagromadzenia dwutlenku węgla pacjenci
nie odczuwają trudności w oddychaniu.
Podziel się swoimi historiami z pierwszej linii Chcemy usłyszeć od lekarzy, pielęgniarek i pracowników służby zdrowia na całym świecie.
Pacjenci kompensują niski poziom tlenu
we krwi, oddychając szybciej i głębiej - i dzieje się tak, nie zdając
sobie z tego sprawy. Ta cicha niedotlenienie i fizjologiczna reakcja
pacjenta na nią powoduje jeszcze więcej stanów zapalnych i zapadanie się
worków powietrznych, a zapalenie płuc pogarsza się, aż poziom tlenu
spadnie. W efekcie pacjenci ranią własne płuca, oddychając coraz
mocniej. Dwadzieścia procent
pacjentów z zapaleniem płuc Covid przechodzi następnie do drugiej i
bardziej śmiertelnej fazy uszkodzenia płuc. Płyn gromadzi się, a płuca
sztywnieją, dwutlenek węgla unosi się i u pacjentów rozwija się ostra
niewydolność oddechowa.
Do czasu, gdy pacjenci zauważą trudności
w oddychaniu i pojawią się w szpitalu z niebezpiecznie niskim poziomem
tlenu, wielu ostatecznie będzie potrzebować respiratora.
Ciche niedotlenienie, które szybko
przechodzi w niewydolność oddechową, wyjaśnia przypadki pacjentów
Covid-19 umierających nagle po braku oddechu. (Wygląda na to, że
większość pacjentów Covid-19 doświadcza stosunkowo łagodnych objawów i
przechodzi przez chorobę w ciągu tygodnia lub dwóch bez leczenia.)
Głównym powodem, dla którego ta pandemia
obciąża nasz system opieki zdrowotnej, jest alarmująca dotkliwość
urazów płuc, jakie mają pacjenci po przybyciu na izby przyjęć. Covid-19 w
przeważającej mierze zabija płuca. A ponieważ tak wielu pacjentów nie
jedzie do szpitala, dopóki ich zapalenie płuc nie jest już wystarczająco
zaawansowane, wielu kończy się na respiratorach, co powoduje niedobór
maszyn. A raz na wentylatorach wielu umiera.
Unikanie korzystania z respiratora to
ogromna wygrana zarówno dla pacjenta, jak i systemu opieki zdrowotnej.
Zasoby potrzebne pacjentom korzystającym z respiratorów są
oszałamiające. Pacjenci z odpowietrzeniem wymagają wielu środków
uspokajających, aby nie wydmuchali odpowietrznika ani nie usunęli
przypadkowo rurki oddechowej; potrzebują linii dożylnej i tętniczej,
leków dożylnych i pomp dożylnych. Oprócz rurki w tchawicy mają rurki w
żołądku i pęcherzu. Zespoły ludzi muszą poruszyć każdego pacjenta,
obracając go na brzuchu, a następnie na plecach, dwa razy dziennie, aby
poprawić czynność płuc.
Istnieje sposób, aby wcześniej
zidentyfikować więcej pacjentów z zapaleniem płuc typu Covid i leczyć je
bardziej skutecznie - i nie wymagałoby to czekania na test koronawirusa
w szpitalu lub gabinecie lekarskim. Wymaga wczesnego wykrycia cichego
niedotlenienia za pomocą zwykłego urządzenia medycznego, które można
kupić bez recepty w większości aptek: pulsoksymetr.
Pulsoksymetria nie jest bardziej
skomplikowana niż użycie termometru. Te małe urządzenia włączają się za
pomocą jednego przycisku i są umieszczone na opuszce palca. W ciągu
kilku sekund wyświetlane są dwie liczby: nasycenie tlenem i częstość
tętna. Pulsoksymetry są niezwykle niezawodne w wykrywaniu problemów
związanych z natlenieniem i podwyższonym tętnem.
Pulsoksymetry pomogły uratować życie
dwóm lekarzom ratunkowym, których znam, ostrzegając ich wcześnie o
potrzebie leczenia. Kiedy zauważyli, że ich poziom tlenu spada, oboje
poszli do szpitala i wyzdrowiali (choć jeden czekał dłużej i wymagał
więcej leczenia). Wykrywanie niedotlenienia, wczesne leczenie i ścisłe monitorowanie najwyraźniej również działały dla brytyjskiego premiera Borisa Johnsona.
Powszechne badania pulsoksymetryczne w
kierunku zapalenia płuc Covid - niezależnie od tego, czy ludzie
sprawdzają się na urządzeniach domowych, czy idą do klinik lub gabinetów
lekarskich - mogą zapewnić system wczesnego ostrzegania przed
problemami z oddychaniem związanymi z zapaleniem płuc Covid.
Osoby korzystające z urządzeń w domu
chcieliby skonsultować się ze swoimi lekarzami, aby zmniejszyć liczbę
osób, które niepotrzebnie przychodzą na oddział ratunkowy, ponieważ źle
interpretują swoje urządzenie. Mogą również występować niektórzy
pacjenci, którzy nie rozpoznali przewlekłych problemów z płucami i mają
graniczne lub nieco niskie nasycenie tlenem niezwiązane z Covid-19.
Wszyscy pacjenci, którzy mają pozytywny
wynik koronawirusa powinien mieć monitoring pulsoksymetryczny przez dwa
tygodnie, w okresie, w którym Covid zapalenie płuc zwykle rozwija.
Wszystkie osoby z kaszlem, zmęczeniem i gorączką powinny również
monitorować pulsoksymetr, nawet jeśli nie zostały poddane testom na
obecność wirusa lub nawet jeśli ich wymaz był ujemny, ponieważ testy te
są tylko w około 70 procentach dokładne. Zdecydowana większość
Amerykanów, którzy zostali narażeni na wirusa, nie wie o tym.
Są też inne rzeczy, które możemy zrobić,
aby uniknąć natychmiastowego korzystania z intubacji i respiratora.
Manewry pozycjonowania pacjenta (polegające na leżeniu na brzuchu i
bokach) otwierają dolne i tylne płuca najbardziej dotknięte zapaleniem
płuc w Covid. Dotlenianie i pozycjonowanie pomogło pacjentom łatwiej
oddychać i wydawało się, że w wielu przypadkach zapobiega postępowi
choroby. We wstępnym badaniu przeprowadzonym przez dr Caputo strategia
ta pomogła trzem z czterech pacjentów z zaawansowanym zapaleniem płuc
typu Covid nie potrzebować respiratora w ciągu pierwszych 24 godzin.
Do tej pory Covid-19 zabił ponad 40 600 osób w całym kraju - ponad 10 000
w samym stanie Nowy Jork. Oksymetry nie są w 100 procentach dokładne i
nie są panaceum. Będą zgony i złe wyniki, których nie można zapobiec.
Nie do końca rozumiemy, dlaczego niektórzy pacjenci chorują lub dlaczego
niektórzy rozwijają niewydolność wielonarządową. Wiele osób w podeszłym
wieku, już słabych z przewlekłymi chorobami, oraz osoby z chorobą płuc
bardzo źle radzą sobie z zapaleniem płuc typu Covid, pomimo agresywnego
leczenia.
Ale możemy zrobić lepiej. W tej chwili
wiele oddziałów ratunkowych jest albo miażdżonych przez tę jedną
chorobę, albo czekają, aż uderzy. Musimy skierować zasoby na
wcześniejszą identyfikację i leczenie początkowej fazy zapalenia płuc
Covid poprzez badanie pod kątem cichego niedotlenienia.
Czas wyprzedzić tego wirusa, zamiast go ścigać.
Więcej o tym autorze.
Richard Levitan, lekarz pogotowia
ratunkowego w Littleton, NH, jest prezesem Airway Cam Technologies,
firmy prowadzącej kursy z zakresu intubacji i zarządzania drogami
oddechowymi.
The Times angażuje się w publikowanie różnorodnych listów do redakcji. Chcielibyśmy usłyszeć, co myślisz o tym lub dowolnym z naszych artykułów. Oto kilka wskazówek . A oto nasz e-mail: letters@nytimes.com .
Śledź sekcję New York Times na Facebooku , Twitterze (@NYTopinion) i Instagramie
Wersja tego artykułu pojawi się w wersji
drukowanej 26 kwietnia 2020 r, Sekcja SR , Strona 3 wydania
nowojorskiego z nagłówkiem: How We Can Get Ahead of Covid-19 . Zamów przedruki | Dzisiejszy artykuł | Subskrybuj
PRZECZYTAJ 1526 KOMENTARZY
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz