środa, 27 maja 2020

Opinia




Zakażenie, które cicho zabija pacjentów z koronawirusem


Tego nauczyłem się podczas 10 dni leczenia zapalenia płuc Covid w szpitalu w Bellevue.

Przez Richard Levitan

Dr Levitan jest lekarzem ratunkowym.
20 kwietnia 2020 r


Pulsoksymetr może zapewnić wczesne ostrzeżenie o rodzajach problemów z oddychaniem związanych z zapaleniem płuc Covid-19.Kredyt...Giorgos Moutafis / Reuters


Od 30 lat praktykuję medycynę ratunkową. W 1994 roku wynalazłem system obrazowania do nauczania intubacji, czyli procedury wkładania rurek oddechowych. Doprowadziło mnie to do przeprowadzenia badań nad tą procedurą, a następnie przez ostatnie dwie dekady prowadziłem kursy lekarzy na całym świecie.


Tak więc pod koniec marca, gdy tłumy pacjentów z Covid-19 zaczęły przytłaczać szpitale w Nowym Jorku, zgłosiłem się na ochotnika do spędzenia 10 dni w Bellevue, pomagając w szpitalu, w którym trenowałem. Przez te dni zdałem sobie sprawę, że nie wykrywamy śmiertelnego zapalenia płuc wywołanego przez wirus wystarczająco wcześnie i że moglibyśmy zrobić więcej, aby powstrzymać pacjentów od wentylacji - i to przy życiu.


Podczas długiej jazdy samochodem do Nowego Jorku z mojego domu w New Hampshire zadzwoniłem do mojego przyjaciela Nicka Caputo, lekarza ratunkowego na Bronksie, który był już na tym etapie. Chciałem wiedzieć, z czym mam do czynienia, jak zachować bezpieczeństwo i jakie są jego spostrzeżenia na temat zarządzania drogami oddechowymi w przypadku tej choroby. „Bogaty” - powiedział - „to coś, czego nigdy wcześniej nie widziałem”.


On miał rację. Zapalenie płuc wywołane przez koronawirusa miało oszałamiający wpływ na system szpitalny w mieście. Zwykle ER ma mieszankę pacjentów z poważnymi stanami, od poważnych, takich jak zawały serca, udary i urazy pourazowe, po nie zagrażające życiu, takie jak drobne skaleczenia, zatrucie, urazy ortopedyczne i migrenowe bóle głowy.



Jednak podczas mojego ostatniego pobytu w Bellevue prawie wszyscy pacjenci z ER mieli zapalenie płuc typu Covid. W ciągu pierwszej godziny mojej pierwszej zmiany włożyłem rurki oddechowe do dwóch pacjentów.


Nawet pacjenci bez dolegliwości oddechowych mieli zapalenie płuc typu Covid. Pacjent dźgnął mnie w ramię, którego prześwietliliśmy, ponieważ martwiliśmy się, że ma zapadnięte płuco, w rzeczywistości miał zapalenie płuc typu Covid. U pacjentów, u których wykonaliśmy tomografię komputerową, ponieważ zostali ranni podczas upadków, przypadkowo stwierdziliśmy zapalenie płuc Covid. Stwierdzono, że cierpią na to osoby w podeszłym wieku, które zemdlały z nieznanych przyczyn i wielu pacjentów z cukrzycą.



I oto, co naprawdę nas zaskoczyło: ci pacjenci nie zgłaszali żadnych problemów z oddychaniem, nawet jeśli ich prześwietlenia klatki piersiowej wykazywały rozproszone zapalenie płuc, a ich tlen był poniżej normy. Jak to może być?


Dopiero zaczynamy dostrzegać, że zapalenie płuc w Covid początkowo powoduje niedobór tlenu, który nazywamy „cichą hipoksją” - „cichą” z powodu jego podstępnej, trudnej do wykrycia natury.



Zapalenie płuc jest infekcją płuc, w której worki powietrzne wypełniają się płynem lub ropą. Zwykle u pacjentów występuje dyskomfort w klatce piersiowej, ból w oddychaniu i inne problemy z oddychaniem. Ale kiedy po raz pierwszy uderza zapalenie płuc Covid, pacjenci nie odczuwają trudności w oddychaniu, nawet gdy spada ich poziom tlenu. Do tego czasu mają alarmująco niski poziom tlenu i umiarkowane do ciężkiego zapalenia płuc (jak widać na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej). Normalne nasycenie tlenem dla większości osób na poziomie morza wynosi 94 do 100 procent; U chorych na zapalenie płuc typu Covid, które widziałem, nasycenia tlenem sięgały nawet 50 procent.


Ku mojemu zdziwieniu większość pacjentów, których widziałam, mówiła, że ​​chorują od około tygodnia z gorączką, kaszlem, rozstrojem żołądka i zmęczeniem, ale z trudem łapali oddech dopiero w dniu przybycia do szpitala. Zapalenie płuc najwyraźniej trwało kilka dni, ale zanim poczuli, że muszą iść do szpitala, często znajdowali się już w stanie krytycznym.


Na oddziałach ratunkowych wkładamy rurki oddechowe do krytycznie chorych pacjentów z różnych powodów. Jednak w mojej 30-letniej praktyce większość pacjentów wymagających natychmiastowej intubacji jest w szoku, ma zmieniony stan psychiczny lub chrząka, aby oddychać. Pacjenci wymagający intubacji z powodu ostrej niedotlenienia są często nieprzytomni lub używają każdego mięśnia, aby wziąć oddech. Są w skrajnym przymusie. Przypadki zapalenia płuc typu Covid są bardzo różne.


Zdecydowana większość pacjentów z zapaleniem płuc Covida, które spotkałam, miała wyjątkowo niskie nasycenie tlenem podczas triage - pozornie niezgodne z życiem - ale używali swoich telefonów komórkowych, kiedy umieszczaliśmy ich na monitorach. Chociaż oddychali szybko, mieli stosunkowo minimalne pozorne cierpienie, pomimo niebezpiecznie niskiego poziomu tlenu i strasznego zapalenia płuc na zdjęciach klatki piersiowej.



Dopiero zaczynamy rozumieć, dlaczego tak jest. Koronawirus atakuje komórki płuc, które wytwarzają surfaktant. Substancja ta pomaga woreczkom powietrznym w płucach pozostawać otwartymi między oddechami i ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania płuc. Gdy zaczyna się stan zapalny od zapalenia płuc Covid, powoduje to zapadnięcie się woreczków powietrznych i spadek poziomu tlenu. Jednak płuca początkowo pozostają „podatne”, nie są jeszcze sztywne ani obciążone płynem. Oznacza to, że pacjenci nadal mogą wydalać dwutlenek węgla - i bez nagromadzenia dwutlenku węgla pacjenci nie odczuwają trudności w oddychaniu.




Pacjenci kompensują niski poziom tlenu we krwi, oddychając szybciej i głębiej - i dzieje się tak, nie zdając sobie z tego sprawy. Ta cicha niedotlenienie i fizjologiczna reakcja pacjenta na nią powoduje jeszcze więcej stanów zapalnych i zapadanie się worków powietrznych, a zapalenie płuc pogarsza się, aż poziom tlenu spadnie. W efekcie pacjenci ranią własne płuca, oddychając coraz mocniej. Dwadzieścia procent pacjentów z zapaleniem płuc Covid przechodzi następnie do drugiej i bardziej śmiertelnej fazy uszkodzenia płuc. Płyn gromadzi się, a płuca sztywnieją, dwutlenek węgla unosi się i u pacjentów rozwija się ostra niewydolność oddechowa.



Do czasu, gdy pacjenci zauważą trudności w oddychaniu i pojawią się w szpitalu z niebezpiecznie niskim poziomem tlenu, wielu ostatecznie będzie potrzebować respiratora.


Ciche niedotlenienie, które szybko przechodzi w niewydolność oddechową, wyjaśnia przypadki pacjentów Covid-19 umierających nagle po braku oddechu. (Wygląda na to, że większość pacjentów Covid-19 doświadcza stosunkowo łagodnych objawów i przechodzi przez chorobę w ciągu tygodnia lub dwóch bez leczenia.)


Głównym powodem, dla którego ta pandemia obciąża nasz system opieki zdrowotnej, jest alarmująca dotkliwość urazów płuc, jakie mają pacjenci po przybyciu na izby przyjęć. Covid-19 w przeważającej mierze zabija płuca. A ponieważ tak wielu pacjentów nie jedzie do szpitala, dopóki ich zapalenie płuc nie jest już wystarczająco zaawansowane, wielu kończy się na respiratorach, co powoduje niedobór maszyn. A raz na wentylatorach wielu umiera.



Unikanie korzystania z respiratora to ogromna wygrana zarówno dla pacjenta, jak i systemu opieki zdrowotnej. Zasoby potrzebne pacjentom korzystającym z respiratorów są oszałamiające. Pacjenci z odpowietrzeniem wymagają wielu środków uspokajających, aby nie wydmuchali odpowietrznika ani nie usunęli przypadkowo rurki oddechowej; potrzebują linii dożylnej i tętniczej, leków dożylnych i pomp dożylnych. Oprócz rurki w tchawicy mają rurki w żołądku i pęcherzu. Zespoły ludzi muszą poruszyć każdego pacjenta, obracając go na brzuchu, a następnie na plecach, dwa razy dziennie, aby poprawić czynność płuc.


Istnieje sposób, aby wcześniej zidentyfikować więcej pacjentów z zapaleniem płuc typu Covid i leczyć je bardziej skutecznie - i nie wymagałoby to czekania na test koronawirusa w szpitalu lub gabinecie lekarskim. Wymaga wczesnego wykrycia cichego niedotlenienia za pomocą zwykłego urządzenia medycznego, które można kupić bez recepty w większości aptek: pulsoksymetr.


Pulsoksymetria nie jest bardziej skomplikowana niż użycie termometru. Te małe urządzenia włączają się za pomocą jednego przycisku i są umieszczone na opuszce palca. W ciągu kilku sekund wyświetlane są dwie liczby: nasycenie tlenem i częstość tętna. Pulsoksymetry są niezwykle niezawodne w wykrywaniu problemów związanych z natlenieniem i podwyższonym tętnem.


Pulsoksymetry pomogły uratować życie dwóm lekarzom ratunkowym, których znam, ostrzegając ich wcześnie o potrzebie leczenia. Kiedy zauważyli, że ich poziom tlenu spada, oboje poszli do szpitala i wyzdrowiali (choć jeden czekał dłużej i wymagał więcej leczenia). Wykrywanie niedotlenienia, wczesne leczenie i ścisłe monitorowanie najwyraźniej również działały dla brytyjskiego premiera Borisa Johnsona.



Powszechne badania pulsoksymetryczne w kierunku zapalenia płuc Covid - niezależnie od tego, czy ludzie sprawdzają się na urządzeniach domowych, czy idą do klinik lub gabinetów lekarskich - mogą zapewnić system wczesnego ostrzegania przed problemami z oddychaniem związanymi z zapaleniem płuc Covid.


Osoby korzystające z urządzeń w domu chcieliby skonsultować się ze swoimi lekarzami, aby zmniejszyć liczbę osób, które niepotrzebnie przychodzą na oddział ratunkowy, ponieważ źle interpretują swoje urządzenie. Mogą również występować niektórzy pacjenci, którzy nie rozpoznali przewlekłych problemów z płucami i mają graniczne lub nieco niskie nasycenie tlenem niezwiązane z Covid-19.


Wszyscy pacjenci, którzy mają pozytywny wynik koronawirusa powinien mieć monitoring pulsoksymetryczny przez dwa tygodnie, w okresie, w którym Covid zapalenie płuc zwykle rozwija. Wszystkie osoby z kaszlem, zmęczeniem i gorączką powinny również monitorować pulsoksymetr, nawet jeśli nie zostały poddane testom na obecność wirusa lub nawet jeśli ich wymaz był ujemny, ponieważ testy te są tylko w około 70 procentach dokładne. Zdecydowana większość Amerykanów, którzy zostali narażeni na wirusa, nie wie o tym.





Są też inne rzeczy, które możemy zrobić, aby uniknąć natychmiastowego korzystania z intubacji i respiratora. Manewry pozycjonowania pacjenta (polegające na leżeniu na brzuchu i bokach) otwierają dolne i tylne płuca najbardziej dotknięte zapaleniem płuc w Covid. Dotlenianie i pozycjonowanie pomogło pacjentom łatwiej oddychać i wydawało się, że w wielu przypadkach zapobiega postępowi choroby. We wstępnym badaniu przeprowadzonym przez dr Caputo strategia ta pomogła trzem z czterech pacjentów z zaawansowanym zapaleniem płuc typu Covid nie potrzebować respiratora w ciągu pierwszych 24 godzin.


Do tej pory Covid-19 zabił ponad 40 600 osób w całym kraju - ponad 10 000 w samym stanie Nowy Jork. Oksymetry nie są w 100 procentach dokładne i nie są panaceum. Będą zgony i złe wyniki, których nie można zapobiec. Nie do końca rozumiemy, dlaczego niektórzy pacjenci chorują lub dlaczego niektórzy rozwijają niewydolność wielonarządową. Wiele osób w podeszłym wieku, już słabych z przewlekłymi chorobami, oraz osoby z chorobą płuc bardzo źle radzą sobie z zapaleniem płuc typu Covid, pomimo agresywnego leczenia.


Ale możemy zrobić lepiej. W tej chwili wiele oddziałów ratunkowych jest albo miażdżonych przez tę jedną chorobę, albo czekają, aż uderzy. Musimy skierować zasoby na wcześniejszą identyfikację i leczenie początkowej fazy zapalenia płuc Covid poprzez badanie pod kątem cichego niedotlenienia.


Czas wyprzedzić tego wirusa, zamiast go ścigać.
Więcej o tym autorze.




Richard Levitan, lekarz pogotowia ratunkowego w Littleton, NH, jest prezesem Airway Cam Technologies, firmy prowadzącej kursy z zakresu intubacji i zarządzania drogami oddechowymi.

The Times angażuje się w publikowanie różnorodnych listów do redakcji. Chcielibyśmy usłyszeć, co myślisz o tym lub dowolnym z naszych artykułów. Oto kilka wskazówek . A oto nasz e-mail: letters@nytimes.com .

Śledź sekcję New York Times na Facebooku , Twitterze (@NYTopinion) i Instagramie




Wersja tego artykułu pojawi się w wersji drukowanej 26 kwietnia 2020 r, Sekcja SR , Strona 3 wydania nowojorskiego z nagłówkiem: How We Can Get Ahead of Covid-19 . Zamów przedruki | Dzisiejszy artykuł | Subskrybuj

PRZECZYTAJ 1526 KOMENTARZY





Brak komentarzy:

Prześlij komentarz